• 索 引 号:0000143490101038/2018-00232
  • 统一登记号:CSCR-2018-13002
  • 公开责任部门:市法制办
  • 发文日期:2018-02-06
  • 生效日期:2018-02-06
  • 信息时效期:2023-02-06
  • 名    称:长沙市人力资源和社会保障局关于市本级医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知
  • 公开方式:政府网站
  • 公开范围:全部公开

CSCR-2018-13002 

长沙市人力资源和社会保障局

关于市本级医疗保险实施按病种收付费

管理工作的通知

 

各区、县(市)人力资源和社会保障局,市本级协议医疗机构:

为进一步完善我市医疗保险付费体系,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提升医保基金使用效率,保障参保人员基本医疗需求,根据《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(湘发改价服〔2017〕1168号)及《关于市属公立医院实施按病种收付费的有关工作的通知》(长发改价服〔2017〕409号),参照《关于省本级城镇职工基本医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》(湘人社发〔2018〕2号)有关规定,结合我市实际情况,现就实施106个病种按病种收付费工作通知如下:

一、适用范围及标准

纳入市本级(不含望城区)基本医疗保险协议管理的三级、二级公立医疗机构。其中:在长部省属公立医疗机构(名单详见附件1)就医的按病种收付费标准,按照《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(湘发改价服〔2017〕1168号)执行,职工医疗保险支付比例按照《关于省本级城镇职工基本医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》(湘人社发〔2018〕2号)执行,城乡居民医疗保险支付比例按照《关于市属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(长发改价服〔2017〕409号)中市属三级医疗机构标准执行;市辖区内其他三级、二级公立医疗机构(名单详见附件2)就医的基本医疗保险按病种收付费标准执行《关于市属公立医院实施按病种收付费的有关工作的通知》(长发改价服〔2017〕409号)规定。

另外,纳入市本级(不含望城区)基本医疗保险协议管理的三级、二级非公立医疗机构可按照自愿原则,向市医保局提出书面申请,根据《关于市属公立医院实施按病种收付费的有关工作的通知》(长发改价服〔2017〕409号)规定,双方通过医疗服务协议明确各病种收付费标准。

二、结算管理

(一)费用结算办法。增设“按病种收付费”的医疗保险基金支出科目。按照“结余留用、超支不补”的原则,对106个病种的收费标准全部纳入住院合规费用管理,实行定额结算,不设起付线,由医疗保险基金和参保个人分担。

(二)耗材费用结算。可另行收取耗材费用的11个病种,耗材费用限额内按实由医疗保险基金按病种支付比例支付,并计入年度最高支付限额;超过限额部分由个人承担,不计入年度最高支付限额,但纳入协议医疗机构的年度考核。

(三)床位费结算。超过政策规定的床位费,超出限额部分不纳入医保基金支付范围,由参保患者个人自负。

(四)大病段费用结算。进入职工医疗保险大病互助支付段的住院合规费用,在职参保人员负担6%,退休人员负担4.8%;进入城乡居民大病保险支付段的住院合规费用,个人自负部分按城乡居民大病保险相关政策报销。

(五)异地就医结算。省内异地就医患者在就医地协议医疗机构实施按病种收付费住院的,按照就医地收费标准和参保地医保支付比例结算。

三、就医管理

(一)加强临床路径管理。凡接诊符合临床路径准入条件的病种,一律纳入按病种收付费,并按照省卫生计生委发布的《105个按病种收付费病种临床路径》实施临床路径管理,不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。各协议医疗机构在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照临床路径和患者病情,合理检查、合理用药、合理治疗,努力降低医疗成本,不断提高医疗服务质量和效率。

(二)建立病种退出机制。患者在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主手术操作/治疗方式,或因合并症、并发症、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径的,可由主管医生提出申请,经医院质控部门和医保部门审核并报送市医保局备案后,可退出按病种收付费,仍按原付费方式结算。

(三)完善医保协议管理。协议医疗机构按病种收付费实施情况纳入我市基本医疗保险协议管理范围。协议医疗机构应加强临床路径、医疗服务质量和病种退出机制的管理,严格控制负变异率;同时,要建立病种收付费信息公示制度,向参保患者做好政策解释说明,切实做好按病种收付费工作。

(四)规范病种收费行为。按病种收费标准包括参保患者住院期间发生的全部医疗费用(除外内容收费除外)。各协议医疗机构需严格规范执行按病种收费标准,不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前按病种诊疗规范所要求的必要的检查、药品通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。

(五)强化医保年度考核。协议医疗机构按病种收付费工作纳入医疗保险年度考核体系,考核结果与年度履约保证金返还挂钩。市发改部门对按病种收费标准执行情况的监督检查结果,以及市卫生计生部门对临床路径、诊疗内容、医疗服务质量的考核结果,均作为医疗保险年度考核内容。

(六)做好医疗信息传输。协议医疗机构要通过医疗保险结算系统及时向市医保局传输实际发生的全部费用明细及诊疗数据等信息,普通住院治疗的费用和按病种收付费的费用需分别统计上传。

四、政策衔接

(一)符合《关于重新公布长人社发〔2011〕101号文件的通知》(长人社发〔2016〕96号)政策规定的,仍可按原政策执行。

(二)符合《关于转发湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 湖南省扶贫开发办公室〈关于做好贫困人口医疗保险工作的通知〉的通知》(长人社发〔2017〕67号)政策规定的,仍按原政策执行;参加城乡居民医保的建档立卡贫困人员和特困人员实施按病种收付费的,医保基金报销比例提高10%。

(三)我市原职工基本医疗保险单病种包干结算病种,除终末期肾病外,其他病种暂时停止医疗保险单病种结算,具体见附件3。终末期肾病现行具体结算标准见附件4。

本通知自公布之日起施行,可追溯至2017年12月31日。

 

附件:1.在长部省属公立医院名单

          2.市本级其他三级及二级公立医疗机构名单

          3.市本级暂停单病种包干结算病种名单

          4.市本级终末期肾病医疗保险费用结算标准

 

 

长沙市人力资源和社会保障局

                                               2018年1月23日    

 

附件1:

 

在长部省属公立医疗机构名单

 

 

 

序号

医疗机构名称

级别        (支付标准)

1

中南大学湘雅医院

三级

2

中南大学湘雅二医院

三级

3

中南大学湘雅三医院

三级

4

湖南省人民医院(含马王堆院区)

三级

5

湖南省妇幼保健院

三级

6

湖南省脑科医院(湖南省第二人民医院)

三级

7

湖南省肿瘤医院

三级

8

湖南省儿童医院

三级

9

湖南省职业病防治医院

三级

10

湖南省结核病防治所(湖南省胸科医院)

三级

11

湖南中医药大学附属一医院

三级

12

湖南中医药大学附属二医院

三级

13

湖南中医药研究院附属医院

三级

 

附件2:

 

市本级其他三级及二级公立医疗机构名单

 

 

 

序号

医疗机构名称

级别        (支付标准)

1

长沙市中心医院

三级

2

长沙市第一医院

三级

3

长沙市第三医院

三级

4

长沙市第四医院

三级

5

长沙市中医医院(长沙市第八医院)

三级

6

长沙市妇幼保健院

三级

7

长沙市口腔医院

三级

8

长沙市精神病医院

二级

9

长沙老年康复医院

二级

10

长沙市按摩医院

二级

11

望城区人民医院

二级

12

湖南省地质矿产勘查开发局职工医院

二级

13

湖南省财贸医院

二级

14

湖南航天医院

二级

15

湖南省荣军医院

二级

16

湖南省建设医院

二级

17

解放军第163医院

三级

18

湖南省武警总队医院

三级

19

长沙市第二社会福利院康宁医院

二级

20

湖南省监狱管理局中心医院

二级

21

湖南省五一九医院

二级

22

浏阳市人民医院

二级

23

浏阳市中医医院

二级

24

浏阳市妇幼保健院

二级

25

宁乡县人民医院

二级

26

宁乡县中医医院

二级

27

宁乡县精神病医院

二级

28

宁乡县妇幼保健院

二级

29

长沙县第一人民医院

二级

30

长沙县第二人民医院

二级

31

长沙县妇幼保健医院

二级

32

长沙县星沙医院

二级

 

附件3:

 

 

市本级暂停单病种包干结算病种名单

 

 

 

 

序号

疾病名称

治疗方式

包干标准(元)

1

翼状胬肉

手术

1800

2

白内障(单眼,含晶状体800元)

超声乳化术

3000

白内障(双眼,含晶状体1600元)

超声乳化术

5600

3

慢性扁桃体炎

手术

2400

4

慢性鼻窦炎

手术

3500

慢性鼻窦炎

鼻内镜

4000

5

鼻中隔偏曲

手术

3000

6

甲状腺瘤

手术

3800

7

急性乳腺脓肿

手术

2000

8

乳腺癌根治术

手术

9500

9

病毒性心肌炎

内科

4800

10

乳房纤维腺瘤(单侧)

手术

2200

乳房纤维腺瘤(双侧)

手术

3200

11

活动性肺结核(浸润型)

内科

3500

12

活动性肺结核(慢纤空型)

内科

3900

13

慢性胆囊炎并胆囊结石

手术

4200

慢性胆囊炎并胆囊结石

腹腔镜

5500

14

急性阑尾炎

手术

2600

15

卵巢囊肿

手术

3500

卵巢囊肿

腹腔镜

4500

16

输尿管结石

手术

4500

输尿管结石

微创

5500

17

膀胱结石

手术

3300

膀胱结石

膀胱镜

4500

18

子宫肌瘤

手术

4200

19

腹外疝(不含网片)

手术

2800

腹外疝(含网片801元)

手术

3600

20

肛瘘

手术

3600

21

手术

2000

22

巴氏腺囊肿

手术

2200

 

附件4

 

 

 

 

 

 

市本级终末期肾病医疗保险费用结算标准

 

 

 

 

 

 

 

参保险种

病种名称

结算标准

基金支付比例

个人自负比例

在职

退休

在职

退休

职工医疗保险

终末期肾病血液透析(含综合治疗)一类收费

160元/天

85.00%

90.30%

15.00%

9.70%

终末期肾病血液透析(含综合治疗)二类收费

140元/天

90.00%

93.50%

10.00%

6.50%

终末期肾病血液透析(含综合治疗)三类收费

130元/天

95.00%

96.80%

5.00%

3.20%

终末期肾病腹膜透析(不含药费和其他费用)

按实际发生的治疗费用

90.00%

10.00%

城乡居民医疗保险

终末期肾病血液透析(不含药费和其他费用)

320元/次

87.50%

12.50%

终末期肾病腹膜透析(不含药费和其他费用)

按实际发生的治疗费用

80.00%

20.00%