• 索 引 号:0000143490101038/2018-00259
  • 统一登记号:CSCR-2018-13002
  • 公开责任部门:市人社局
  • 发文日期:2018-02-06
  • 生效日期:2018-02-06
  • 信息时效期:2023-02-06
  • 名    称:长沙市人力资源和社会保障局关于市本级医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知
  • 公开方式:政府网站
  • 公开范围:全部公开

CSCR-2018-13002                                                                                                                     

 

 

长沙市人力资源和社会保障局

关于市本级医疗保险实施按病种收付费

管理工作的通知

长人社发[2018]10号

 

各区、县(市)人力资源和社会保障局,市本级协议医疗机构:

为进一步完善我市医疗保险付费体系,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提升医保基金使用效率,保障参保人员基本医疗需求,根据《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(湘发改价服〔20171168号)及《关于市属公立医院实施按病种收付费的有关工作的通知》(长发改价服〔2017409号),参照《关于省本级城镇职工基本医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》(湘人社发〔20182号)有关规定,结合我市实际情况,现就实施106个病种按病种收付费工作通知如下:

一、适用范围及标准

纳入市本级(不含望城区)基本医疗保险协议管理的三级、二级公立医疗机构。其中:在长部省属公立医疗机构(名单详见附件1)就医的按病种收付费标准,按照《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(湘发改价服〔20171168号)执行,职工医疗保险支付比例按照《关于省本级城镇职工基本医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》(湘人社发〔20182号)执行,城乡居民医疗保险支付比例按照《关于市属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(长发改价服〔2017409号)中市属三级医疗机构标准执行;市辖区内其他三级、二级公立医疗机构(名单详见附件2)就医的基本医疗保险按病种收付费标准执行《关于市属公立医院实施按病种收付费的有关工作的通知》(长发改价服〔2017409号)规定。

另外,纳入市本级(不含望城区)基本医疗保险协议管理的三级、二级非公立医疗机构可按照自愿原则,向市医保局提出书面申请,根据《关于市属公立医院实施按病种收付费的有关工作的通知》(长发改价服〔2017409号)规定,双方通过医疗服务协议明确各病种收付费标准。

二、结算管理

(一)费用结算办法。增设“按病种收付费”的医疗保险基金支出科目。按照“结余留用、超支不补”的原则,对106个病种的收费标准全部纳入住院合规费用管理,实行定额结算,不设起付线,由医疗保险基金和参保个人分担。

(二)耗材费用结算。可另行收取耗材费用的11个病种,耗材费用限额内按实由医疗保险基金按病种支付比例支付,并计入年度最高支付限额;超过限额部分由个人承担,不计入年度最高支付限额,但纳入协议医疗机构的年度考核。

(三)床位费结算。超过政策规定的床位费,超出限额部分不纳入医保基金支付范围,由参保患者个人自负。

(四)大病段费用结算。进入职工医疗保险大病互助支付段的住院合规费用,在职参保人员负担6%,退休人员负担4.8%;进入城乡居民大病保险支付段的住院合规费用,个人自负部分按城乡居民大病保险相关政策报销。

(五)异地就医结算。省内异地就医患者在就医地协议医疗机构实施按病种收付费住院的,按照就医地收费标准和参保地医保支付比例结算。

三、就医管理

(一)加强临床路径管理。凡接诊符合临床路径准入条件的病种,一律纳入按病种收付费,并按照省卫生计生委发布的《105个按病种收付费病种临床路径》实施临床路径管理,不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。各协议医疗机构在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照临床路径和患者病情,合理检查、合理用药、合理治疗,努力降低医疗成本,不断提高医疗服务质量和效率。

(二)建立病种退出机制。患者在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主手术操作/治疗方式,或因合并症、并发症、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径的,可由主管医生提出申请,经医院质控部门和医保部门审核并报送市医保局备案后,可退出按病种收付费,仍按原付费方式结算。

(三)完善医保协议管理。协议医疗机构按病种收付费实施情况纳入我市基本医疗保险协议管理范围。协议医疗机构应加强临床路径、医疗服务质量和病种退出机制的管理,严格控制负变异率;同时,要建立病种收付费信息公示制度,向参保患者做好政策解释说明,切实做好按病种收付费工作。

(四)规范病种收费行为。按病种收费标准包括参保患者住院期间发生的全部医疗费用(除外内容收费除外)。各协议医疗机构需严格规范执行按病种收费标准,不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前按病种诊疗规范所要求的必要的检查、药品通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。

(五)强化医保年度考核。协议医疗机构按病种收付费工作纳入医疗保险年度考核体系,考核结果与年度履约保证金返还挂钩。市发改部门对按病种收费标准执行情况的监督检查结果,以及市卫生计生部门对临床路径、诊疗内容、医疗服务质量的考核结果,均作为医疗保险年度考核内容。

(六)做好医疗信息传输。协议医疗机构要通过医疗保险结算系统及时向市医保局传输实际发生的全部费用明细及诊疗数据等信息,普通住院治疗的费用和按病种收付费的费用需分别统计上传。

四、政策衔接

(一)符合《关于重新公布长人社发〔2011101号文件的通知》(长人社发〔201696号)政策规定的,仍可按原政策执行。

(二)符合《关于转发湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 湖南省扶贫开发办公室〈关于做好贫困人口医疗保险工作的通知〉的通知》(长人社发〔201767号)政策规定的,仍按原政策执行;参加城乡居民医保的建档立卡贫困人员和特困人员实施按病种收付费的,医保基金报销比例提高10%

(三)我市原职工基本医疗保险单病种包干结算病种,除终末期肾病外,其他病种暂时停止医疗保险单病种结算,具体见附件3。终末期肾病现行具体结算标准见附件4

本通知自公布之日起施行,可追溯至20171231日。

 

附件:1.在长部省属公立医院名单

          2.市本级其他三级及二级公立医疗机构名单

          3.市本级暂停单病种包干结算病种名单

          4.市本级终末期肾病医疗保险费用结算标准

 

 

长沙市人力资源和社会保障局

                                2018年1月23