• 索 引 号:0000143490101038/
  • 统一登记号:CSCR—2018—13005
  • 公开责任部门:市法制办
  • 发文日期:2018-08-23
  • 生效日期:2018-08-23
  • 信息时效期:2023-08-23
  • 名    称:关于印发《长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》的通知
  • 公开方式:政府网站
  • 公开范围:全部公开

CSCR201813005

 

关于印发《长沙市城乡居民基本医疗保险

特殊病种门诊管理实施细则》的通知        

              

长人社发〔201862

 

各区县(市)人力资源和社会保障局、财政局,各有关单位:

现将《长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

长沙市人力资源和社会保障局        长沙市财政局

 

2018727

 

 

 

 

 

 

 

 

长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊

管理实施细则

 

第一章         总则

第一条 为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系,保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求,加强城乡居民基本医疗保险(以下简称医疗保险)特殊病种门诊管理,根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔201793号)、《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》(长政办发〔201723号)精神,结合我市特殊病种门诊医疗管理实际,制定本细则。

第二条 特殊病种门诊医疗待遇,是指城乡居民医疗保险基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门),以引导参保患者合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率。

第三条 特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则:

(一)坚持基金安全可控,合理确定病种;

(二)坚持统一纳入标准,严格准入程序;

(三)坚持定期复查病情,进行动态管理;

(四)坚持实行定额支付,减轻患者负担。

第四条 城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗保障资金规模,原则上控制在当年度城乡居民医疗保险基金总额的8%。特殊病种门诊医疗保障资金规模,根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求,在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

第五条 参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费,所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围,且符合规定的诊断纳入标准,经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。

 

第二章  组织机构与职责

第六条 市、县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。特殊病种纳入标准参照省人力资源和社会保障厅制定的政策执行。

第七条 在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下,各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会(以下简称评审专家委员会),负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准。负责确定特殊病种门诊医疗初审鉴定医院、鉴定医师资格的审查批准和组织专家对申报的特殊病种门诊医疗进行审定。评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。

第八条 各统筹地区医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理;负责落实医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作;负责指导和处理有关特殊病种门诊医疗的其他事项。

 

第三章  特殊病种范围及待遇标准

第九条 各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括:1.恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗;2.慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);3.肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗; 4.高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);5.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);6.冠心病;7.脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;8.血友病;9.精神分裂症及情感性精神病;10.肺结核;11.系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);12.慢性再生障碍性贫血;13.肝硬化;14.苯丙酮尿症(PKU 0-14 岁);15.帕金森氏病;16.肺心病(出现右心衰者);17.风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);18.哮喘或喘息性支气管炎;19.类风湿性关节炎;20.慢性活动性肝炎;21.原发性血小板减少性紫癜;22.多发性硬化症;23.重症肌无力;24.肝豆状核变性;25.多发性骨髓瘤;26.系统性硬化症;27.中枢神经系统脱髓鞘疾病;28.垂体瘤;29.克隆病;30.癫痫;31.慢性心力衰竭;32.阿尔茨海默病(老年痴呆);33.泛发型银屑病;34.慢性丙型肝炎;35.小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7 岁);36.肺动脉高压;37.地中海贫血;38.慢性阻塞性肺疾病;39.恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);40.植物人(家庭病床);41.晚期血吸虫病;42.尘肺病;43.普瑞德威利综合症(小胖威利症)44.肾病综合症(见附件1)。不在上述范围以内,但各统筹地区原来已经纳入特殊病种范围管理的,可继续执行。

第十条 参保人员患有多种疾病并达到特殊病种确认标准的,只能申报特殊病种范围内的一种。符合基本医疗保险目录规定的医疗费用,在支付标准定额内由统筹基金和参保人员共同负担。

第十一条 各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况,合理确定特殊病种门诊医疗费用定额支付标准。长沙市本级特殊病种门诊医保支付标准(见附件2),县(市、区)参照执行。城乡居民医保制度原有保障政策规定的报销水平如高于本文件规定的保障待遇,可继续按照原有保障政策执行。

 

第四章  核准程序

第十二条 各统筹地区建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程包括:申报、医院初审、专家评审、复核、结果反馈等环节(见附件3)。

第十三条 建立特殊病种门诊动态管理和退出机制。各统筹地区医疗保险经办机构根据特殊病种管理工作需要、各病种病理特征、评审专家意见等,合理确定特殊病种的复审期限。长沙市本级城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗待遇期限(见附件4)。

第十四条  医疗保险经办机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准(复审)相关资料管理,按规定立卷归档、备查。

第十五条 因特殊病种诊断鉴定(含复审)需要发生的相应费用由参保人员个人负担。

 

第五章  门诊就医购药管理

第十六条 参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

第十七条 享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员应持特殊病种门诊专用病历、社会保障卡到统筹地区公布的基本医疗保险特殊病种门诊协议管理医药机构就医或购药(异地安置人员除外),并享受特殊病种门诊医疗待遇。享受的待遇限于所申报批准的特殊病种,并符合基本医疗保险目录的规定。

第十八条  执行诊疗计划管理的特殊病种,参保人员享受特殊病种门诊医疗待遇,必须由专科医师制定完整的诊疗计划。参保人员进行治疗,医师应按诊疗计划治疗并将诊疗情况详细记录在特殊病种门诊专用病历上。参保人员不按诊疗计划规定执行发生的不合理费用不纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。

第十九条  属于按月限额的特殊病种的参保人员,其享受的限额当月有效,不延续至下月合并计算。

第二十条 参保人员住院治疗期间,暂停享受特殊病种门诊医疗待遇,出院16天后恢复享受特殊病种门诊医疗待遇。

第二十一条 超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用,不纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。

 

第六章  医药费用结算管理

第二十二条 医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点,切实加强对协议管理医药机构的管理。加强系统对特殊病种患者常用药品使用情况及价格等进行监测、统计分析。医疗保险经办机构与协议管理医药机构签订的医疗服务协议,应当报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十三条  协议管理医药机构应严格执行基本医疗保险政策,认真履行服务协议,为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。

第二十四条 医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要,进一步完善医疗保险信息管理系统,提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平。实现协议管理医药机构与医疗保险经办机构联网结算。

第二十五条 参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续,或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案,在外地医疗保险协议管理医药机构发生的特殊病种医药费用,凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第七章  监督管理

第二十六条 评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则,主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。

第二十七条 特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费,列入同级财政预算。严禁从医疗保险基金中列支。严禁向参保患者收取费用。

第二十八条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的,依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第二十九条 协议管理医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的,依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;解除医疗服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的,依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

第三十条  评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法依规给予处分。

第八章         附则

第三十一条  各统筹地区人力资源和社会保障行政部门根据国家及省、市相关规定并结合本地区实际制定实施细则。

第三十二条  本细则自公布之日起施行。

 

 

附件1

长沙市城乡居民医疗保险特殊病种纳入标准

 

一、恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗

1、有明确的恶性肿瘤病史资料;

2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确

诊报告;

3、近期治疗的指征须有下列之一:处于肿瘤切除术后五

年内或一年内进行了放化疗治疗的;恶性肿瘤术后五年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。

 

二、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)

1、有慢性肾脏病病史资料;

2、近期三个月内检查肾小球滤过率(或肌酐清除率)

<20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮> 20mmol/L

3、有需要长期透析指征。

 

 

三、肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排

异治疗

1、有明确的病史资料;

2、有肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术住院病历

资料;

3、有需要长期坚持服药的医嘱。

 

四、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)

1、有一年以上高血压病史;

2、有下列情形之一者:

1)心脏并发症须有两项:近半年内有心衰并心功能

级的住院病历资料;半年内的心电图、X 线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。

2)脑并发症须有两项:有脑出血、脑梗塞等住院病历

资料;有一年内脑出血或脑梗塞等CT MRI 结果证明。

3)肾脏并发症须有三项:有肾功能不全的病史资料;

有近三个月内血清肌酐Scr177umol/L 的检验单;有近三个月内尿素氮BUN14.3umol/L 的检验单。

4)眼并发症须有两项:有既往病史以及近三个月内有

眼底出血或渗出,或有视神经乳头水肿的病历资料证明;有眼底荧光素造影阳性证据。

 

五、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)

1、有明确的糖尿病病史资料;

2、合并感染是指目前有下肢感染(溃烂或坏疽,迁延半年

以上)。

3、心脏并发症须有两项:近半年内检查心功能级;

近半年内心电图或X 线或超声心动图检查证实有左心室扩大。

4、肾脏并发症须有三项:有进入肾功能不全期病史资料;

有近三个月内血清肌酐Scr177umol/L 的检验单;有近三个月内尿素氮BUN14.3mmol/L 的检验单。

5、眼并发症须有两项:有眼底检查符合糖尿病视网膜病

变的病史资料;有近半年内荧光素眼底造影检查资料。

6、神经并发症须有两项:有一年以上多次周围神经病变

病史资料;有近半年内肌电图检查资料。

 

六、冠心病

1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛

发作等典型的临床表现;

2、冠状动脉造影显示有冠脉狭窄;

3、还至少具备以下其中一项:有近半年内心功能级以

上的住院病历资料,有近半年内心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大;有急性或亚急性心肌梗塞病史,住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗;有严重心律失常(如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞);不稳定型心绞痛者近半年内反复发作,并有心电图异常;放置支架、起搏器等内置材料的。

 

七、脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)

后遗症康复治疗

1、有一年内发生脑血管意外住院病历资料;

2、有颅脑CT CMI 的检查显示有出血或梗塞的表现;

3、有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症,包括运

动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等。

 

八、血友病

1、有明确的血友病门诊或住院病历资料;

2、有家族史,或自幼有自发出血或轻微创伤后出血倾向;

3、有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据;

4、实验室检查:凝血象检查见凝血时间延长(轻型可

正常),凝血酶原消耗不良(约占70%患者);凝血因子测定异常。

 

九、精神分裂症及情感性精神病

1、符合CCMD-精神分裂症及情感性精神病的诊断标准;

2、经两名精神医学专科医师(其中一名具有副主任医师以

上职称)确诊,并符合下列之一者:

病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者;

病情迁延不愈,病程3 年的;

3、住院治疗1 次以上,且病程2 年以上。

 

十、肺结核

1、有明确的肺结核(含浸润型肺结核、耐多药肺结核)门

诊或住院病历资料;

2、有肺结核的明确诊断(有X 线片或CT 检查报告);

3、有近期治疗的指征:出院后一月的X 线片或CT 检查提

示或者痰结核杆菌培养阳性;

4、耐多药肺结核须有2 种或以上抗结核药耐药试验阳性。

 

十一、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)

1、有明确的系统性红斑狼疮病史资料,符合“ARA”系统性

红斑狼疮诊断标准;

2、心脏并发症须有两项:有近三个月内心功能不全,心

功能级的病史资料;有近半年内心电图、X 线或超声心动图检查异常。

3、肺并发症:有近三个月内肺部的X 线检查异常。

4、肾脏并发症须有三项:有近期肾功能不全病史资料;

有近三个月内血清肌酐Scr177umol/L 的检验单、尿素氮

BUN14.3umol/L 的检验单。

5、脑并发症须具有两项:有近半年内狼疮脑病的住院病

历资料;脑脊液检查或CT MRI 检查异常。

6、血液系统并发症须有三项:近三个月内白细胞计数

<3.0×109/L近三个月内血红蛋白<70g/L近三个月内血小板计数<60×1012/L

 

十二、慢性再生障碍性贫血

1、有再生障碍性贫血(严重贫血,伴有出血、感染和发热)

2 年以上的病史;

2、有近三个月内血象检查提示全血细胞减少,网织红细胞

绝对值减少;

3、近三个月内骨髓象检查提示增生低下,骨髓小粒非造血

细胞增多;

4、近三个月内血象提示处于治疗期。

 

十三、肝硬化

1、有肝硬化的明确诊断病史资料(含有肝脾B 超或CT

查);

2、有食道或胃底静脉曲张或腹水的证据,以及B 超提示门

静脉内径15mm

3、近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异

常指征(须至少符合有其中两项:ALT>正常 2 倍;Bilumol/L)>34.2A/G1.2

4、并且符合其中之一的:曾有肝昏迷发作病史资料;

伴有脾亢:血小板<70×109/L,白细胞<3.0×109/L,持续1 年以上。

 

十四、苯丙酮尿症(PKU 0-14 岁)

1、有明确的苯丙酮尿症病史资料;       

2、尿苯丙酮酸试验阳性,血苯丙氨酸测定大于600μmol/L

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

 

十五、帕金森氏病

1、有明确的帕金森氏病病史(2 年以上)资料;

2、符合临床表现:(1)运动减少:启动随意运动的速度缓

慢。疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低;(2

至少存在下列1 项特征:肌肉僵直;静止性震颤46 Hz

姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成);

3、头部CT 检查显示有颅内病变,支持本病诊断;

4、住院或门诊病史资料证明需要长期治疗。

 

十六、肺心病(出现右心衰者)

1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、肺气管疾病病史;

2、近三个月内检查有肺动脉高压、右心室扩大的X 线或心

电图或超声心动图或心电向量图检查资料;

3、有近半年内右心功能不全、心功能级或反复浮肿的住

院病历资料。

 

十七、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)

1、有明确的风湿性心脏病病史;

2、有近半年内心功能级以上的住院病历资料;

3、有近半年内超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全

或狭窄,同时有心室或心房扩大。

 

十八、哮喘或喘息性支气管炎

1、有哮喘或喘息性支气管炎住院病历资料;

2、上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上,或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。

 

十九、类风湿性关节炎

1、有符合类风湿性关节炎诊断标准的病史资料;

2、当前处在活动期的依据须有两项:类风湿因子阳性伴

有血沉异常或抗O阳性;X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。

二十、慢性活动性肝炎

1、有明确的慢性活动性肝炎确诊的病史资料;

2、须有HbsAg 持续阳性超过6 个月或抗-HCV阳性检查资料;

3、在非住院时,有近半年内间隔1 月两次以上肝功能检查

报告,提示至少有一项异常:ALT>正常 2倍;Bil(umol/L)34.2A/G1.2)。

 

二十一、原发性血小板减少性紫癜

1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料

(骨髓细胞学检查及脾脏B 超阳性证据);

2、近三个月内两次以上血小板检查检查提示血小板<

50×109/L

 

二十二、多发性硬化症

1、有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料(含脑脊液检

查、诱发电位检查、MRI 检查结果);

2、病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据;

3、或者病程中一次典型发作,有一个分离病灶的证据,同

时有脑脊液IgG 异常。

 

二十三、重症肌无力

1、明确的重症肌无力住院病历资料或三级医院诊断证明;

2、近三个月内肌电图报告支持重症肌无力诊断;

3、符合下列其中一项:

典型临床症状;

抗胆碱酯酶药物试验阳性;

血清抗AchR 抗体阳性;

4、有需要长期坚持服药的医嘱。

 

二十四、肝豆状核变性

1、明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料(包括头部CT

MRI 异常、血清CP 降低、肝功能异常、K-F 环阳性);

2、有以下临床表现之一:突出的椎体外系症状;智能障碍或精神异常;

3、近半年内的头部CT MRI 检查资料异常。

 

二十五、多发性骨髓瘤

1、有明确的多发性骨髓瘤病史资料(如骨骼破坏、髓外浸

润、感染、出血、肾功能损害,X 线检查或99MTc-MDP 骨显像结果);

2、骨髓象检查提示骨髓中浆细胞>15%,且有形态异常;

3、有溶骨病变或广泛的骨质疏松;

4、或者血清中有大量M 蛋白或尿中本周氏蛋白>1g/24h

 

二十六、系统性硬化症

1、符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准;

2、有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一:

1)消化道并发症须同时具有二项:

吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料;

X线食道、胃肠道蠕动消失。

2)心血管并发症须同时具有二项:

近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资

料;

有心电图、心脏X 线、超声心动图检查异常依据。

3)呼吸道并发症须同时具有三项:

进行性呼吸困难住院病史资料;

X线广泛性肺间质纤维病变报告单;

肺功能测定异常。

4)肾脏并发症须同时具有三项:

进入肾功能不全期住院或门诊病史资料;

近三月内血清肌酐SCR177μmol/L 检验单;

近三个月内尿素氮>14.3mmol/L 检验单。

 

二十七、中枢神经系统脱髓鞘疾病

1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料

(包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化);

2、近半年内头部CTMRI 的检查结果符合该诊断;

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

 

二十八、垂体瘤

1、有明确的垂体瘤门诊或住院病历资料;

2、有多种激素分泌异常的临床表现;

3、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值;

4、头部CT MRI 检查显示有颅内病变。

 

二十九、克隆病

1、有近半年内克隆病门诊或住院病历资料(慢性、反复腹

痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史);

2、有近半年内消化道钡餐和(或)结肠镜及组织活检结果:

镜检发现病变呈节段性分布,线状溃疡、粘膜铺路石样改变,

粘膜活检发现非干酪样肉芽肿;

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

 

三十、癫痫

1、有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料;

2、近半年内脑电图检查出现癫痫波;

3、抗癫痫药物治疗有效,有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

 

三十一、慢性心力衰竭

1、有明确的器质性心脏病病史资料;

2、体查须有两项:原发性心脏病的各种体征;左心衰

和(或)右心衰的阳性体征;

3、影像学检查:除基础疾病X 线征象外,左心衰竭有肺门

影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象;右心衰竭时右心室扩大,上腔静脉增宽的表现。

 

三十二、阿尔茨海默病(老年痴呆)

1、有明确的阿尔茨海默病(老年痴呆)门诊或住院病历资

料(需记载有病情和治疗方案);

2、符合阿尔茨海默病(老年痴呆)症状标准:(1)符合

器质性精神障碍的诊断标准;(2)全面性智能性损害:记忆损害(学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损),至少存在以下1 项认知功能损害:失语(言语障碍)、失用(运动功能正常但不能执行有目的的活动)、失认(感觉功能正常但不能识别或区分感知对象)、执行功能障碍(如:计划、组织、推理和抽象思维能力);(3)(2和(2项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害,并显著低于病前水平;(4)缓慢起病,认知功能进行性下降;(5)排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆;(6)认知功能损害不是发生在谵妄期;(7)认知功能障碍不能用其他轴I 的精神障碍(如抑郁症和精神分裂症)解释。

3、严重标准:日常生活和社会功能明显受损。

4、病程标准:起病缓慢,病情发展虽可暂停,但难以逆转。

5、排除标准:排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能

损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞,或老年人良性健忘症。

6、三级甲等医院提供的脑CT Mm 检查报告。

7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医

院出具的疾病诊断证明书。

 

三十三、泛发型银屑病

1、有明确的泛发型银屑病门诊或住院病历资料;

2、有反复发作的局部或者全身症状,有银白色鳞屑、薄膜

现象、点状出血等典型的临床表现;

3、近三个月内病理检查符合银屑病改变。

 

三十四、慢性丙型肝炎

1、有明确的慢性丙型肝炎确诊病历资料;

2HCV RNA 阳性(高于检测上限)和(或)转氨酶升高;

3、抗病毒治疗药物有效;

4、有慢性丙型肝炎治疗方案。

 

三十五、小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7 岁)

1、有脑性瘫痪的门诊或住院病历资料;

2、符合下列情形之一:

患儿的脑瘫粗大运动功能分级系统(GMFCS)为级或

级以上;

患儿合并多重障碍(合并2 个或2 个以上的伴随障碍);

GMFCS分级为级、首次就诊的脑瘫患儿,为制定训练

处方并观察疗效的。

 

三十六、肺动脉高压

1、有明确的肺动脉高压(含先天性心脏病、硬皮病、系统

性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压)门诊或住院病历资料;

2、临床诊断为WHO 功能分级-级的肺动脉高压(WHO 1 组);

3、右心导管检查:静息状态下,平均肺动脉压25mmHg

肺毛细血管楔压15mmHg;或超声心动图检查:肺动脉收缩压40mmHg

4、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十七、地中海贫血

1有明确的贫血病史资料;

2β 地中海贫血:地中海贫血特殊面容;实验室检查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血,骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF 含量明显增高,大多>0.40;颅骨X 线片可见颅骨内外板变薄,板障增宽,在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。

3α地中海贫血:实验室检查结果显示外周血象和骨髓象

的改变类似重型β地贫;红细胞渗透脆性减低;变性珠蛋白小体阳性;HbA2HBF含量正常。包涵体生成试验阳性。

 

三十八、慢性阻塞性肺疾病

1、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上;慢性支气管

-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;

2、肺功能检查:FEV1/FVC<70%FEV150%预计值;

3X 线、ECGCT 等检查排除其他疾病。

 

三十九、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)

1、有明确的恶性肿瘤病史;

2、体查有极度消瘦衰弱,体脂消失,骨骼肌和内脏萎缩,

体重进行性下降,皮肤萎缩变薄,压迫部位可出现红斑、大疤或溃疡,下肢和阴囊水肿;

3、化验检查有贫血、低血糖、高血脂、低蛋白血症、血乳

酸过重、电解质紊乱。

 

四十、植物人(家庭病床)

1、有明确的植物人住院病史资料;

2、认知功能丧失,无意识活动,不能接受指令;保持自主

呼吸和血压;有睡眠-觉醒周期;不能理解和表达语言;能自动睁眼或在刺激下睁眼;可有无目的性眼球跟踪活动。

 

四十一、晚期血吸虫病

1、有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史;

2、临床有门脉高压症状、体征,或有结肠肉芽肿或侏儒表现;

3、粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴,或肠活检发现血吸虫虫卵。

 

四十二、尘肺病

1、有明确的粉尘接触史;

2、有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现;

3、胸片有达到尘肺诊断标准的改变;

4、排除其他肺部类似疾病。

 

四十三、普瑞德威利综合症(小胖威利症)

1、有明确的普瑞德威利综合症(小胖威利症)病史;

2、有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下、特殊面容等

典型临床表现;

3、有分子遗传学确诊报告。

 

四十四、肾病综合症

同时有以下三项:

1、肾病综合症病史资料;

2、持续半年以上尿蛋白>3.5g/24小时;

3、合并有高血压。

 

附件2

长沙市本级特殊病种门诊医保支付标准

 

序号

特殊病种名称

限额标准(/)

基金支付比例

备注

1

恶性肿瘤门诊康复治疗

350

50%

 

恶性肿瘤门诊放疗及化疗

符合医疗保险政策的医疗费用。

三类收费标准医院70%,二类收费标准医院60%,一类收费标准医院50%

 

2

慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)

 

血透(不含药费和其他费用)

320/

87.5%

 

腹透(不含药费和其他费用)

5000

80%

肠透

3500

70%

口服透

3500

70%

3

肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。

4000

三类收费标准医院70%,二类收费标准医院60%,一类收费标准医院50%

 

4

高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)

260

50%

 

5

糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)

300

50%

 

6

冠心病

260

50%

 

7

脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗

200

50%

 

8

血友病

1、非急性期每月限额260元。

2、急性出血期间按规定范围的实际发生额。

70%

 

9

精神分裂症及情感性精神病

200元包干

100%

 

10

肺结核

200

50%

 

11

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)

 

300

50%

 

12

慢性再生障碍性贫血

300

50%

 

13

肝硬化

200

50%

 

14

苯丙酮尿症(PKU 0-14 岁)

350

50%

 

15

帕金森氏病

350

50%

 

16

肺心病(出现右心衰者)

200

50%

 

17

风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)

200

50%

 

18

哮喘或喘息性支气管炎

260

50%

 

19

类风湿性关节炎

200

50%

 

20

慢性活动性肝炎

200

50%

 

21

原发性血小板减少性紫癜

200

50%

 

22

多发性硬化症

200

50%

 

23

重症肌无力

300

50%

 

24

肝豆状核变性

300

50%

 

25

多发性骨髓瘤

350

50%

 

26

系统性硬化症。

350

50%

 

27

中枢神经系统脱髓鞘疾病

300

50%

 

28

垂体瘤

400

50%

 

29

克隆病

300

50%

 

30

癫痫

200元包干

100%

 

31

慢性心力衰竭

260

50%

 

32

阿尔茨海默病(老年痴呆)

200

50%

 

33

泛发型银屑病

200

50%

 

34

慢性丙型肝炎

260

50%

 

35

小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7 岁)

260

50%

 

36

肺动脉高压

260

50%

 

37

地中海贫血

1、 药品每月限额5000元;

2、 在我市协议管理医疗机构门诊输血的,按实际输血费用。

70%

 

38

慢性阻塞性肺疾病

260

50%

 

39

恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)

3000

50%

 

40

植物人(家庭病床)

3000

50%

 

41

晚期血吸虫病

200

50%

 

42

尘肺病

200

50%

 

43

普瑞德威利综合症(小胖威利症)

治疗期按实际发生费用(仅限生长激素)

50%

 

44

肾病综合症

300

50%

 

 

 

附件3

长沙市城乡居民医疗保险特殊病种门诊

医疗待遇资格核准工作流程

 

一、申报

每月1-10日患有特殊病种的参保人员,持本人社会保障卡、居民身份证、1寸免冠照片1张、需申报病种的既往相关病史资料,包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录(可用复印件,但必须由提供资料的医院病案室、医保科或医务科盖章确认),近期相关的检查检验报告单,到初审鉴定的医院医保科交验相关资料,审查合格后填报《特殊病种门诊医疗审批表》。

二、医院初审

初审鉴定医院医保科组织鉴定医师为申报特殊病种门诊患者的相关资料进行初审鉴定。鉴定合格的,医院医保科将患者信息录入特殊病种门诊申报系统,在《特殊病种门诊医疗审批表》上签署意见、盖章,并将患者相关资料整理后于每月20日前统一报送至特殊病种评审专家委员会。

三、专家评审

特殊病种评审专家委员会每月下旬组织专家对各初审鉴定医院报送的《特殊病种门诊医疗审批表》及相关资料进行集中评审。评审专家需审核患者提交的《特殊病种门诊医疗审批表》内容填写是否完整,申报病种是否正确,提供的相关资料是否真实、有效、充分,是否符合准入标准。

四、复核

医疗保险经办机构在专家集中评审后进行复核。复核《特殊病种门诊医疗审批表》、花名册、特殊病种门诊系统信息是否一致,评审专家的评审流程是否符合评审要求,核对无误后将评审结果录入特殊病种门诊系统。

五、结果反馈

特殊病种评审专家委员会于申报的下月初将评审结果反馈给初审鉴定医院,并将申报资料返还初审鉴定医院。评审合格的,由初审鉴定医院统一到医疗保险经办机构办理特殊病种门诊医疗专用病历,并将特殊病种门诊医疗专用病历及申报资料发放给参保人员;评审不合格的,特殊病种评审专家委员会注明未批准原因,由初审鉴定医院将结果及申报资料返还参保人员。

 

其它有关事项:

异地安置人员特殊病种门诊医疗的申报。已经办理了异地安置手续的参保人员申报特殊病种门诊医疗的,由当地医疗保险协议管理医疗机构进行初审鉴定后,患者将《特殊病种门诊医疗审批表》及相关资料送交至医疗保险经办机构,由医疗保险经办机构进行申报,评审程序不变。

 

 

特殊病种门诊医疗审批表

姓名

 

性别

 

年龄

 

人员类别

 

参保单位

 

身份证号码

 

申请病种

 

选择治疗医院

 

初审鉴定医院

 

详细地址

 

邮编

 

联系电话

 

既往病史、诊断依据、诊断结论

 

 

 

 

 

初审鉴定医师签字                  

初审鉴定医院医保科意见

 

 

 

                                               (印 章)

         

评审专家委员会意见

 

 

                                               (印 章)

         

                           

 

附件4

长沙市本级城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗待遇期限

 

一、下列特殊病种门诊医疗待遇的有效期为个医疗保险年度:

恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗,慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗),肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,慢性活动性肝炎,肺结核,多发性骨髓瘤,慢性丙型肝炎,恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床),植物人(家庭病床)

二、下列特殊病种门诊医疗待遇的有效期为个医疗保险年度:

原发性血小板减少性紫癜、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)、肺心病(出现右心衰者)、帕金森氏病、精神分裂症及情感性精神病、冠心病、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)、脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗、肾病综合症、肝硬化、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)、系统性硬化症、中枢神经系统脱髓鞘疾病、重症肌无力、肝豆状核变性、克隆病、垂体瘤、血友病、癫痫、小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7 岁)、苯丙酮尿症(PKU0-14岁)、哮喘或喘息性支气管炎、多发性硬化症、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病(老年痴呆)、泛发型银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、晚期血吸虫病、尘肺病、普瑞德威利综合症(小胖威利症)

三、年满80岁的老人特殊病种待遇资格复审免审。

四、特殊病种门诊医疗待遇有效期到期如需继续享受特殊病种门诊医疗待遇的,应按原程序重新办理申报审批手续。