备案单位名称

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受理备案日期

受理人

工商许可机关

执照编号

需要提供的

备案材料情况及受理意见

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处（科）室

负责人审核

意见

签名                     年   月   日

会签单位意见

签名                        年   月   日

厅（局）领导

决  定

签名                     年   月   日